Zdržanlivá Kýla: Príznaky, Liečba, Klinické Pokyny

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Naposledy zmenené: 2024-01-15 20:05

Strangulovaná kýla

Obsah článku:

Druhy
Príznaky
Klinické pokyny
Liečba
Video

Škrtená kýla je nebezpečnou komplikáciou typicky unikajúcej kýly a kvôli frekvencii jej výskytu sa považuje za samostatnú nozologickú chorobu. Toto ochorenie je založené na zovretí herniálneho vaku v herniálnom otvore so stlačením tkanív a orgánov, ktoré sa v ňom nachádzajú. Najväčším nebezpečenstvom je stlačenie črevnej slučky, pretože to spôsobuje fenomén uškrtenej črevnej nepriechodnosti a nekrózy časti čreva.

Porušenie je komplikáciou priebehu ochorenia, vyžaduje si okamžitú lekársku pomoc

Druhy

V závislosti od lokalizácie sú zdržanlivé hernie:

inguinálny;
femorálny;
pupočníková;
biela čiara brucha;
pooperačné (ventrálne);
atypické oblasti (spigelianska línia, vnútorné);
posttraumatické, spojené s poškodením svalovej aponeurózy (stredné, bočné).

Podľa klinických variantov kurzu:

Typ porušenia	Charakteristické
Elastické	Vyskytuje sa v dôsledku výrazného a náhleho zvýšenia tlaku v brušnej dutine. Zároveň do už vytvoreného herniálneho vaku (výrazné rozšírenie herniálneho otvoru) vystupuje väčšie množstvo rôznych štruktúr. V čase návratu hernie do pôvodného stavu dôjde k porušeniu.
Kalovoe	Vyskytuje sa v prípade stlačenia únosnej časti čreva. V projekcii hernie je jasne viditeľné preplnené addukčné črevo, ktoré stláča abdukčnú časť priamo v herniálnom otvore.
Parietal (Richter)	Vo vnútri herniálneho vaku je iba časť steny čreva, a nie celá slučka (oblasť oproti mezenteriu). Do tejto skupiny patrí extrémne zriedkavý typ porušenia - Littreova kýla (porušenie Meckelovho divertikula).
Retrográdne	V dutine herniálneho vaku sú okamžite vypúšťacie a addukčné slučky. Časť čreva medzi nimi je mimo herniálneho vaku (črevo tvorí písmeno w). Práve táto oblasť je najviac postihnutá. S jeho nekrózou dochádza k javu peritonitídy, neexistuje žiadna prekážka ako taká.

Podľa výsledku:

Nekomplikované. Počas operácie sa vyžaduje iba odstránenie porušenia bez ďalšieho zásahu.
Komplikované. Kýla je spojená s vážnym poškodením orgánov a tkanív v herniálnom vaku. Počas operácie sú okrem plastickej chirurgie inguinálneho kanála potrebné ďalšie opatrenia (resekcia čreva s cieľom eliminácie prekážky, anastomóza s výraznými nekrotickými procesmi v brušnej dutine).

Závažnosť patológie priamo závisí od trvania porušenia - čím viac času od okamihu stlačenia, tým závažnejší je stav pacienta.

Príznaky

Bežné klinické prejavy pre všetky typy porušenia sú:

Bolesť rôznej intenzity. Vyskytuje sa vo väčšine prípadov akútne, ale pri Richterovom porušení môže byť postupné. Ožarovanie sa pozoruje pozdĺž herniálneho výbežku. Postupom steny čreva a nekrózou sa bolesť presúva do brušnej oblasti.
Intenzívne neredukovateľné vzdelávanie v mieste porušenia. Lokalizácia závisí od typu herniálneho výbežku (slabiny, stehno). Môžu sa meniť tkanivá nad výbežkom (cyanóza, opuch).
Nie sú žiadne príznaky šoku z kašľa. Herniálna hmota nezmizne v horizontálnej polohe. Tento stav je spôsobený tým, že formácia stráca spojenie s brušnou dutinou a stáva sa úplne izolovanou (nezávisí od zmien tlaku).
Príznaky črevnej obštrukcie. Medzi hlavné patria nevoľnosť / zvracanie, zápcha, zvýšená pneumatizácia čriev, ostré bolesti brucha rôznej lokalizácie. Röntgenové lúče ukazujú hladinu tekutín (klasický znak).
Známky zápalu pobrušnice. Vyskytuje sa v prípade perforácie črevnej steny. Brucho sa stáva tvrdým, bolesť sa mení na dýku. Celkový stav sa prudko zhoršuje.
Dysurické poruchy sa vyskytujú, keď je kýla lokalizovaná v blízkosti močového mechúra alebo močovej trubice. Poruchy sú predstavované častým bolestivým nutkaním a hematúriou.

Vlastnosti porušenia pri rôznych druhoch hernií (sú prítomné všetky vyššie uvedené príznaky, ale pri každom konkrétnom type hernií existujú dominantné prejavy):

vyhliadka	Dominantné prejavy
Inguinálna	Bolestivá hmota v slabinách so všetkými charakteristickými príznakmi hernie. Ťažkosti nastávajú, keď je kýla lokalizovaná v priemete inguinálneho kanála (šikmá kýla). V tomto prípade ťažkosti spočívajú v hľadaní samotnej formácie, pretože má malú veľkosť (detekcia je iba palpáciou v oblasti laterálnej inguinálnej fossy). Hlavným príznakom je bolestivé vydutie v slabinách.
Femorálne	Pri hodnotení klinického obrazu často vznikajú ťažkosti v diferenciálnej diagnostike s inguinálnou herniou kvôli podobnosti týchto dvoch chorôb. Často je možné stanoviť správnu diagnózu iba pomocou ultrazvukového vyšetrenia. Hlavným príznakom je bolestivý výčnelok v slabinách s čiastočným prechodom do stehna.
Umbilical	Hlavné príznaky: lokálna bolestivosť v pupku a susedných tkanivách, fenomén prekážky (Richterovo porušenie častejšie) nie je výrazný.
Biela línia brucha	Jedna z najvzácnejších možností. Častejšie sa vyskytujú falošné kýly spojené s porušením tukového tkaniva a bez prvkov klasického herniálneho výbežku (herniálny vak). Existujú však aj skutočné hernie s nasledujúcimi znakmi: fenomén prekážky nie je výrazný (Richterovo porušenie), bolestivý výčnelok pozdĺž stredovej čiary brucha.
Pooperačné	Hlavné príznaky: výrazná klinika uškrtenej intestinálnej obštrukcie (fekálnym alebo elastickým typom), ostrú bolesť v mieste porušenia.
Spigelianska (polmesiaca) čiara	Má charakteristickú lokalizáciu: vyskytuje sa v segmente medzi pupkom a prednou hornou osou ilium. Sú lokalizované častejšie subkutánne a vo väčšine prípadov sa prejavujú iba lokálnymi bolesťami.
Interné	Kompresia obsahu herniálneho vaku nastáva vo vnútri brušnej dutiny bez akýchkoľvek vonkajších prejavov. Porušenie je možné v záhyboch pobrušnice, v Treitzovom väzive, v malom omente. Spočiatku existujú javy uškrtenej intestinálnej obštrukcie a pri dlhodobej absencii liečby sa vyskytuje peritonitída. Špeciálnou formou je bránicová hernia, pri ktorej obsah prechádza cez slabé miesta bránice do hrudníka. Môže to byť vrodené a získané, pravdivé a nepravdivé. Kliniku predstavujú nasledujúce príznaky: fenomén akútnej črevnej obštrukcie, prejavy z kardiovaskulárneho a dýchacieho systému (tachykardia, tachypnoe, ťažkosti s dýchaním, prudký pokles alebo zvýšenie krvného tlaku). Môže byť smrteľné.

Posttraumatické poranenia sú rozdelené do samostatnej nozologickej skupiny, pretože porušenie môže byť sprevádzané krvácaním, nekrózou svalov (špeciálna forma). Stupeň prejavu určitých príznakov závisí od povahy porušenia (fekálny tok má rýchlejší tok, elastický a Richterov tok je plynulejší).

Klinické pokyny

Odporúčania závisia od typu hernií, príčin a klinického obrazu.

Redukcia akejkoľvek formácie samej o sebe nie je povolená.
Pri palpácii lekár palpuje kýlu jemne, bez nadmernej intenzity. V niektorých prípadoch po vyšetrení vznikne varianta imaginárnej redukcie, ktorá sa vzťahuje na mimoriadne nebezpečné podmienky.
Je potrebné potvrdiť diagnózu laboratórnymi a inštrumentálnymi štúdiami. Cieľom je zistiť možné príznaky obštrukcie a perforácie (leukocytóza, zvýšené ESR, posun vzorca, tekutina v brušnej dutine, voľný plyn pod kupolou bránice).
Núdzové chirurgické ošetrenie sa ukáže do 2 - 3 hodín od okamihu porušenia.
V prípade porušenia bez gangrény stačí zaviesť katétre (močový mechúr, žalúdok, periférne žily).
V prípade gangrény je okrem katétrov indikované aj povinné podávanie antibiotík a infúzna terapia.

Liečba

Je indikovaná striktne chirurgická liečba. V tabuľke sú uvedené hlavné kritériá životaschopnosti obmedzeného segmentu čreva (v prípade neživotaschopnosti sa vykoná resekcia).

Charakteristiky	Životaschopné črevo	Neživotaschopné črevo
Farba	Ružová, lesklá. Mierne začervenanie a cyanóza sú povolené.	Tmavá (až čierna) s občasnými otlakmi.
Mezentéria	Prítomná je cievna pulzácia a možno pozorovať mierny edém.	Trombóza mezenterických ciev.
Uložiť funkciu	Viditeľná peristaltika.	Nemé črevo.
Reakcia po 15-minútovom soľnom zábale	Farba nadobúda normálny ružový odtieň.	Farba sa nemení.

V predoperačnom období je potrebná stabilizácia pacienta (hemodynamika a saturácia). Častejšie sa používa celková anestézia, pretože lokálna anestézia je neprijateľná, ak existuje riziko poškodenia čreva.

Hlavné ciele operácie:

odstránenie hernie a všetkých jej zložiek;
uvoľnenie vnútorných orgánov;
plastový uzáver vady, aby sa zabránilo relapsu.

V prípade porušenia sa odstráni nekrotické tkanivo, po ktorom sa vykoná hernioplastika

Niektoré body v chirurgickej taktike pre rôzne typy hernií sú uvedené v tabuľke.

Typ	Vlastnosti:
Inguinálna	Koža a podkožie sa disekujú 2 cm nad a rovnobežne s väzom kukly. Ďalej sa pitvá aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu so zachytením vnútorného ingvinálneho krúžku. Herniálny vak je oddelený od susedných štruktúr, vyrezaný a zošitý. Predná alebo zadná stena inguinálneho kanála je zafixovaná sieťkou a je hotový plast. U týchto hernií je extrémne zriedkavé postihnutie čreva (podľa indikácií sa resekuje časť čreva alebo omenta). To si vyžaduje disekciu zadnej steny inguinálneho kanála a priesečník svalových štruktúr. To poskytuje prístup do čriev. Ak nie je možné vykonať operáciu týmto rezom, vykoná sa štandardná laparotómia v strednej línii. Po odstránení časti postihnutého čreva sa aplikuje anastomóza čreva do čreva alebo sa vyvedie stómia a rana sa zašije po vrstvách.
Femorálne	Počas operácie ide rez striktne mediálne. Niekedy sa k herniálnej formácii používajú femorálne, nie inguinálne prístupy. Ako plast sa používa iba metóda Basini. K porušeniu čreva dochádza veľmi zriedka; na jeho odstránenie použite resekčnú metódu podľa Rudzhi - Parlavecchio. Inguinálny prístup sa dosahuje rezom, ktorý prechádza do stehna, potom sa otvorí femorálny kanál, zadržané orgány sa ponoria do brušnej dutiny a kýla sa odstráni plastickou operáciou inguinálneho kanála.
Umbilical	Chirurgický prístup zahŕňa dva hraničné rezy okolo herniálneho výbežku. Tkanivo je členité vo vrstvách vrátane aponeurotického krúžku okolo pupka na oboch stranách. Ďalej sa herniálny vak trochu otvorí zo strany. Posúďte životaschopnosť obmedzeného úseku čreva, ak je to potrebné, vykonajte resekciu a zavedte anastomózu medzi koncami. Rana je zošitá vo vrstvách plastom prednej brušnej steny. Niekedy sa vykonáva Grekovova operácia (odstránenie hernie v jednom bloku s obmedzeným krúžkom). V tomto prípade sa črevo pretne v eferentných a addukčných častiach (zadržaná časť sa odreže) a aplikuje sa anastomóza.
Biela čiara	Herniálny vak sa otvorí, skontroluje sa životaschopnosť uškrtených tkanív a ponorí sa do brušnej dutiny a kýla sa vyrezá. Plastická chirurgia sa robí zriedka, postačuje jednoduché zašitie prednej brušnej steny.
Pooperačné	Okrajový rez sa robí v oblasti herniálneho výčnelku. Potom, ak je to potrebné, sa obmedzený krúžok vypreparuje a životaschopné orgány sa ponoria do brušnej dutiny. Niekedy nie je odstránený celý herniálny vak, ale vstupná brána je zošitá, aby sa zabránilo opakovaniu. Kožné plasty je možné vyrobiť rôznymi spôsobmi v závislosti od indikácií.
Atypické	Klasická chirurgická technika s jediným rozdielom v náraste počtu prístupov.
Interné	Je indikované prevedenie laparoskopie alebo laparotómie v strednej línii. Rozsah ďalšieho chirurgického zákroku je určený konkrétnou situáciou. Vo väčšine prípadov sú chyby jednoducho zošité alebo uzavreté štepmi.

V pooperačnom období sa zobrazujú nasledujúce:

antibiotická terapia - na profylaktické účely;
infúzna terapia - berúc do úvahy dennú stratu tekutín;
substrátové antioxidanty a antihypoxanty - na prevenciu ischemických procesov v čreve;
trombolytiká - na prevenciu krvných zrazenín;
blokátory protónovej pumpy - na prevenciu vredov.

Pacient je určitý čas na enterálnej výžive.