Hemoragická Mŕtvica - Príznaky, Liečba, Prognóza, Následky

2024 Autor: Rachel Wainwright | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-15 07:41

Hemoragická mŕtvica

Obsah článku:

1. Príčiny a rizikové faktory
2. Formy choroby
3. Fázy choroby
4. Príznaky hemoragickej cievnej mozgovej príhody

5. Diagnostika

   Odlišná diagnóza

6. Liečba hemoragickej cievnej mozgovej príhody
7. Možné následky hemoragickej cievnej mozgovej príhody a komplikácie
8. Prognóza hemoragickej cievnej mozgovej príhody
9. Prevencia

Hemoragická mŕtvica je akútne porušenie cerebrálneho obehu, ktorého vývoj je spôsobený spontánnym (netraumatickým) vyliatím krvi priamo do mozgového tkaniva alebo pod mozgové obaly, prejavujúce sa neurologickými príznakmi.

Zdroj: likar.info

Problémy s včasnou diagnostikou, liečbou a prevenciou hemoragickej cievnej mozgovej príhody sú každý rok na celom svete čoraz dôležitejšie z dôvodu výrazne zvýšeného výskytu ochorenia, vysokého percenta zdravotného postihnutia a úmrtnosti. Pri všetkých úspechoch modernej medicíny zomiera 40% pacientov v prvom mesiaci po mozgovej príhode a 5 až 10% počas budúceho roka.

Príčiny a rizikové faktory

Vývoj hemoragickej cievnej mozgovej príhody je spôsobený prasknutím mozgovej cievy, ktoré sa najčastejšie vyskytuje na pozadí výrazného a prudkého zvýšenia krvného tlaku. Takéto prestávky predurčujú:

• vaskulárne anomálie (vrodené aneuryzmy, miliárne aneuryzmy);
• zničenie cievnej steny spôsobené zápalovým procesom (vaskulitída) v nej.

Oveľa menej často je vývoj hemoragickej cievnej mozgovej príhody spôsobený diapedézou, t. J. Krvácaním, ktoré sa objavuje v dôsledku zvýšenia priepustnosti cievnej steny a nie porušenia jej celistvosti (10 - 15% prípadov). Patologický mechanizmus tejto formy krvácania je založený na porušovaní vazomotorických reakcií, ktoré najskôr vedú k predĺženému spazmu krvných ciev, ktorý je nahradený jeho výraznou dilatáciou, t. J. Expanziou. Tento proces je sprevádzaný zvýšením priepustnosti cievnej steny, v dôsledku čoho sa cez ňu začnú krvné bunky a plazma potiť do drene.

Dôvody vedúce k rozvoju hemoragickej cievnej mozgovej príhody sú:

• arteriálna hypertenzia;
• mozgové aneuryzmy;
• arteriovenózna malformácia mozgu;
• vaskulitída;
• amyloidová angiopatia;
• hemoragická diatéza;
• systémové ochorenia spojivového tkaniva;
• terapia antikoagulanciami a / alebo fibrinolytickými látkami;
• primárne a metastatické nádory mozgu (v procese rastu rastú do stien krvných ciev, čím spôsobujú ich poškodenie);
• karotidovo-kavernózna fistula (patologické spojenie medzi kavernóznym sínusom a vnútornou krčnou tepnou);
• encefalitída;
• krvácanie do hypofýzy;
• idiopatické subarachnoidálne krvácania (to znamená také krvácania v subarachnoidnom priestore mozgu, ktorých príčinu nie je možné zistiť).

Nasledujúce faktory môžu zvýšiť škodlivý účinok z vyššie uvedených dôvodov:

• nadváha;
• dlhoročné skúsenosti s fajčením;
• Zneužívanie alkoholu;
• drogová závislosť (najmä užívanie kokaínu a amfetamínov);
• poruchy lipidového profilu;
• chronická intoxikácia;
• ťažká fyzická práca;
• predĺžené nervové napätie.

Ohnisko krvácania je v 85% prípadov lokalizované v mozgových hemisférach, oveľa menej často - v mozgovom kmeni. Takáto atypická lokalizácia má však mimoriadne nepriaznivú prognózu, pretože v tejto oblasti sa nachádzajú respiračné a vazomotorické centrá, ako aj centrum termoregulácie.

V tých prípadoch, keď sa hematóm vytvorený počas krvácania nachádza v hrúbke mozgového tkaniva, narúša mozgovomiechový mok a venózny odtok. V dôsledku toho sa zvyšuje mozgový edém, čo vedie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku, vytesneniu mozgových štruktúr a rozvoju životne dôležitých dysfunkcií.

Pri vylievaní do oblasti bazálnych cisterien sa krv zmieša s mozgovomiechovým mokom, čo následne spôsobí smrť neurónov, hydrocefalus a spazmus krvných ciev.

Formy choroby

V závislosti od lokalizácie krvácania sa rozlišujú nasledujúce typy hemoragických mŕtvic:

• subarachnoid - krvácanie pochádza z ciev arachnoidu, krv sa naleje do subarachnoidálneho priestoru (t.j. do priestoru medzi arachnoidom a mäkkými membránami);
• intracerebrálne - hematóm sa nachádza v hrúbke tkaniva mozgovej látky;
• ventrikulárna - krv vstupuje do akvaduktu mozgu alebo komôr;
• zmiešané - kombinuje funkcie dvoch alebo viacerých typov.

Zdroj: medknsltant.com

Umiestnenie hematómu v určitej anatomickej oblasti mozgu je sprevádzané objavením sa špecifických symptómov, čo v niektorých prípadoch umožňuje určiť jeho lokalizáciu už pri počiatočnom vyšetrení pacienta.

Podľa etiológie sú hemoragické mŕtvice rozdelené do dvoch typov:

• primárne - krvácanie sa vyskytuje v dôsledku mikroangiopatie (stenčenie stien krvných ciev). Počas hypertenznej krízy, keď náhle a výrazne stúpa krvný tlak, nemôže zriedená časť tepny vydržať a prasknúť;
• sekundárne - krvácanie nastáva v dôsledku pretrhnutia získanej alebo vrodenej malformácie mozgových ciev.

V závislosti od umiestnenia hematómu:

• lobárna - hranice hematómu neprekračujú jednu z mozgových hemisfér;
• bočné - v subkortikálnych jadrách sa vyskytuje krvácanie;
• stredné - krvácanie pokrýva talamus;
• hematómy zadnej fossy;
• zmiešané.

Fázy choroby

V závislosti od trvania patologického procesu sa rozlišujú nasledujúce štádiá hemoragickej cievnej mozgovej príhody:

1. Najostrejšie. Trvá prvých 24 hodín po začiatku krvácania. Je kriticky dôležité, aby sa počas tohto obdobia poskytovala kvalifikovaná lekárska starostlivosť.
2. Sharp. Začína sa jeden deň po mŕtvici a trvá 3 týždne.
3. Subakútna. Začína sa to od 22. dňa choroby a trvá až 3 mesiace.
4. Včasné zotavenie. Od troch mesiacov do šiestich mesiacov.
5. Neskoré zotavenie. Od šiestich mesiacov do roka.
6. Štádium dlhodobých následkov. Začína sa rok po mŕtvici a trvá, kým nezmiznú jej následky, v niektorých prípadoch doživotné.

Príznaky hemoragickej cievnej mozgovej príhody

Klinický obraz hemoragickej cievnej mozgovej príhody sa zvyčajne vyvíja na pozadí významne zvýšeného krvného tlaku, silného emočného výbuchu a fyzického preťaženia.

V niektorých prípadoch mozgovej príhode predchádza bolesť hlavy, červené videnie okolitých predmetov, sčervenanie tváre. Najčastejšie sa však choroba vyvíja akútne (odtiaľ pochádza aj jej starý názov - mŕtvica, mŕtvica).

Prvé klinické príznaky hemoragickej cievnej mozgovej príhody sú:

• silné bolesti hlavy, ktoré pacienti označujú za neznesiteľné, najťažšie v živote;
• hyperémia tváre;
• poruchy srdcového rytmu;
• hlučné, chrapľavé, nepravidelné dýchanie;
• porušenie funkcie prehĺtania;
• rozšírené zreničky;
• znateľná pulzácia krvných ciev na krku;
• nevoľnosť, opakované zvracanie;
• paralýza niektorých svalových skupín;
• vysoký krvný tlak;
• poruchy močenia;
• poruchy vedomia rôznej závažnosti (od miernej letargie po kómu).

Známky hemoragickej cievnej mozgovej príhody rastú veľmi rýchlo. Hlboké a rozsiahle krvácania vedú k vykĺbeniu mozgu, čo sa prejavuje výskytom záchvatov, stratou vedomia a kómou.

Závažnosť ohniskových neurologických symptómov pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode je určená lokalizáciou hematómu.

Rozsiahle krvácanie v oblasti bazálnych jadier mozgu je sprevádzané zhoršeným vedomím, kolaterálnou hemiparézou a hemianestéziou (t.j. znecitlivenie a čiastočné ochrnutie pravej alebo ľavej polovice tela), otáčaním očí smerom k lézii.

Hematóm v talame vedie k strate vedomia, kolaterálnej hemianestézii a hemiparéze, obmedzeniu vertikálneho pohybu očných buliev, nástupu Parinovho syndrómu (mióza so zníženou reakciou zrenice na svetlo).

Pri intracerebelárnom hematóme, dynamickej a statickej ataxii sa vyvinú poruchy vedomia, vypadnú funkcie hlavových nervov, dôjde k paréze a dôjde k narušeniu pohybu očných buliev.

Príznaky krvácania v mostíku sú:

• konvergentné škúlenie;
• zúženie zreničiek na veľkosť bodu pri zachovaní ich reakcie na svetlo;
• quadriplegia (tetraplégia, paréza alebo ochrnutie všetkých štyroch končatín) s decerebrálnou rigiditou (zvýšený tonus všetkých svalových skupín s prevahou tonusu extenzívnych svalov);
• kóma.

Príznaky hemoragickej cievnej mozgovej príhody môžu byť narušená reč, citlivosť, kritika, správanie, pamäť.

Najťažšie sú prvé 2-3 týždne choroby, pretože počas tohto obdobia sa vyvíja a progreduje mozgový edém. V tomto okamihu môže pridanie akýchkoľvek somatických komplikácií (zápal pľúc, exacerbácia chronických ochorení srdca, pečene alebo obličiek) k príznakom hemoragickej cievnej mozgovej príhody spôsobiť smrť.

Do konca tretieho týždňa sa stav pacienta stabilizuje, potom sa začne zlepšovať. Dochádza k postupnej regresii mozgových prejavov hemoragickej cievnej mozgovej príhody, do popredia sa dostávajú ložiskové príznaky, ktoré ďalej určujú závažnosť stavu pacienta a možnosť obnovenia zhoršených funkcií.

Zdroj: sostavkrovi.ru

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na hemoragickú cievnu mozgovú príhodu, vykoná sa zobrazovanie mozgu magnetickou rezonanciou alebo počítačová tomografia. To vám umožňuje presne určiť lokalizáciu intrakraniálneho hematómu, jeho veľkosť, prítomnosť edému a dislokáciu mozgu. Na kontrolu involúcie hematómu sa v určitých štádiách liečby opakuje MRI alebo CT.

Ďalej sa používajú nasledujúce diagnostické metódy:

• štúdium systému zrážania krvi;
• stanovenie obsahu liekov v krvi;
• angiografia (vykonávaná u pacientov s normálnym krvným tlakom a keď sa hematóm nachádza v atypickej zóne);
• lumbálna punkcia (vykonáva sa, ak je počítačová tomografia nemožná).

Odlišná diagnóza

Hemoragická mŕtvica sa primárne líši od ischemickej cievnej mozgovej príhody. Ischemická cievna mozgová príhoda sa vyznačuje postupným nástupom, nárastom ohniskových príznakov a zachovaním vedomia. Hemoragická mŕtvica začína akútne, s vývojom mozgových symptómov. Je však nemožné vykonať diferenciálnu diagnostiku v prednemocničnom štádiu, spoliehajúc sa iba na vlastnosti klinického obrazu choroby. Preto je pacient s predbežnou diagnózou „mŕtvice“prijatý do nemocnice, kde sa uskutočňujú potrebné štúdie (MRI, CT mozgu, lumbálna punkcia), ktoré umožnia stanoviť správnu konečnú diagnózu.

Otrasy a pomliaždeniny mozgu, ako aj intrakraniálne hematómy traumatického pôvodu, sú oveľa menej časté. V druhom prípade vývoju hemiparézy predchádza svetelný interval (čas od okamihu poranenia do okamihu začiatku hemiparézy). Okrem toho, anamnéza - indikácia traumatického poškodenia mozgu - umožňuje v tomto prípade navrhnúť traumatickú etiológiu poruchy cerebrálnej cirkulácie.

Hemoragickú cievnu mozgovú príhodu je potrebné odlíšiť od krvácania v tkanive mozgového nádoru, najmä v prípade spongioblastómu multiforme. Podozrenie na neoplastickú povahu ochorenia môže vzniknúť, ak sú v anamnéze náznaky dlhotrvajúcich bolestí hlavy, zmien v osobnosti pacienta, ktoré predchádzali nástupu hemiparézy.

V relatívne zriedkavých prípadoch je nutná diferenciálna diagnostika hemoragickej cievnej mozgovej príhody a stavu po parciálnych (Jacksonovských) epileptických záchvatoch.

Liečba hemoragickej cievnej mozgovej príhody

Pacienti s hemoragickou mozgovou príhodou sú prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti. Liečba sa začína činnosťami zameranými na udržanie vitálnych funkcií a prevenciu rozvoja komplikácií. Tie obsahujú:

• adekvátne okysličenie (prísun zvlhčeného kyslíka maskou alebo nosnými katétrom, ak je to potrebné, prevedenie na mechanickú ventiláciu);
• stabilizácia krvného tlaku (výrazné zvýšenie aj prudké zníženie krvného tlaku sú neprijateľné);
• opatrenia zamerané na zníženie mozgového edému a zníženie intrakraniálneho tlaku;
• prevencia a terapia infekčných komplikácií;
• stály lekársky dohľad nad pacientom, pretože je možné náhle a rýchle zhoršenie jeho stavu.

Zdroj: sovdok.ru

Lieky na hemoragickú mozgovú príhodu vyberá neurológ a resuscitátor.

Na zastavenie ďalšieho krvácania do mozgového tkaniva sú pacientovi predpísané lieky, ktoré znižujú priepustnosť cievnych stien, a hemostatiká.

Na zníženie intrakraniálneho tlaku je indikované použitie osmotických diuretík a saluretík, koloidných roztokov. Diuretická liečba vyžaduje pravidelné sledovanie koncentrácie elektrolytov v krvi a v prípade potreby včasnú korekciu rovnováhy voda-elektrolyt.

Na ochranu mozgu pred hypoxiou a poškodením voľnými radikálmi sa používajú lieky s výrazným antioxidačným účinkom, napríklad Mexidol.

Chirurgická liečba hemoragickej cievnej mozgovej príhody je indikovaná, ak je priemer intrakraniálneho hematómu väčší ako 3 cm.

Pri hlbokých intrakraniálnych hematómoch nie je včasný zásah opodstatnený, pretože je sprevádzaný prehlbovaním neurologického deficitu a vysokou pooperačnou úmrtnosťou.

Bočné a lobárne hematómy sa odstránia priamou transkraniálnou metódou. Pri mediálnej forme hemoragickej cievnej mozgovej príhody je možné hematóm odstrániť šetrnejšou stereotaxickou metódou. Nevýhodou stereotaxickej metódy je nemožnosť vykonať dôkladnú hemostázu, preto po takýchto operáciách existuje riziko opätovného krvácania.

V niektorých prípadoch sa okrem odstránenia hematómu vypúšťajú aj mozgové komory. Indikáciou pre predĺžený chirurgický zákrok je cerebelárny hematóm sprevádzaný okluzívnym poklesom mozgu a mohutnými ventrikulárnymi krvácaním.

Možné následky hemoragickej cievnej mozgovej príhody a komplikácie

Závažnosť stavu pacienta po hemoragickej cievnej mozgovej príhode, stupeň vývoja postihnutia a prežitie vo veľkej miere závisia od lokalizácie intrakraniálneho hematómu.

Tvorba hematómu v oblasti mozgových komôr spôsobuje poruchy dynamiky mozgovomiechového moku, v dôsledku čoho mozgový edém rýchlo postupuje, čo môže viesť k smrti už v prvých hodinách krvácania.

Najbežnejším typom ochorenia je krvácanie do mozgového parenchýmu. Krv vsakuje do nervového tkaniva a spôsobuje masívnu smrť neurónov. Dôsledky hemoragickej cievnej mozgovej príhody v tomto prípade nie sú určené len lokalizáciou patologického zamerania, ale aj jeho veľkosťou.

Po rozsiahlom krvácaní v neskorom období sa pozorujú nasledujúce komplikácie:

• poruchy pohybu končatín, nedostatočná koordinácia;
• nedostatok citlivosti v postihnutých oblastiach tela;
• poruchy prehĺtania;
• dysfunkcia panvových orgánov;
• ťažkosti v procese vnímania, spracovania a memorovania informácií, strata alebo pokles schopnosti zovšeobecňovať, logické myslenie;
• porušovanie reči, počítania, písania;
• rôzne poruchy psychiky a behaviorálnych reakcií (dezorientácia v priestore, úzkosť, odlúčenie, podozrievavosť, agresivita).

Prognóza hemoragickej cievnej mozgovej príhody

Prognóza hemoragickej cievnej mozgovej príhody je všeobecne zlá. Podľa rôznych autorov dosahuje úmrtnosť 50–70%. Zvyšujúci sa edém a dislokácia mozgu, opakujúce sa krvácanie sú fatálne. Viac ako 65% prežívajúcich pacientov sa stalo postihnutých. Faktory, ktoré komplikujú prognózu ochorenia, sú:

• starší vek;
• choroby kardiovaskulárneho systému;
• krvácanie do komôr mozgu;
• lokalizácia hematómu v mozgovom kmeni.

Najnepriaznivejšia prognóza hemoragickej cievnej mozgovej príhody z hľadiska obnovenia mentálnych, senzorických a motorických funkcií sa pozoruje pri rozsiahlych hematómoch, poškodení hlbokých štruktúr mozgu (limbický systém, subkortikálne jadrá), cerebelárne tkanivo. Krvácanie do mozgového kmeňa (oblasť vazomotorických a respiračných centier), a to aj pri včasnom začatí intenzívnej liečby, vedie k rýchlej smrti pacientov.

Väčšina ľudí, ktorí prežili mozgovú príhodu, zostáva imobilizovaná a stráca schopnosť starostlivosti o seba. V dôsledku toho sa u nich často vyvinie kongestívna patológia - preležaniny, trombóza žíl dolných končatín, čo zase vedie k rozvoju tromboembolických komplikácií, z ktorých najnebezpečnejšia je PE (pľúcna embólia). Okrem toho sa často objavujú infekcie močových ciest, kongestívny zápal pľúc, sepsa a chronické srdcové zlyhanie. To ďalej zhoršuje kvalitu života pacientov a stáva sa tiež príčinou úmrtí v ranom a neskorom dlhodobom období.

Prevencia

Hlavným opatrením na prevenciu hemoragickej cievnej mozgovej príhody je adekvátna a včasná liečba arteriálnej hypertenzie a iných chorôb sprevádzaných zvýšením krvného tlaku:

• tyreotoxikóza;
• adenóm nadobličiek produkujúci hormóny;
• feochromocytóm;
• ateroskleróza;
• vegetatívna vaskulárna dystónia;
• ochorenie obličiek (glomerulonefritída, poruchy štruktúry obličkových tepien, zlyhanie obličiek).

Rovnako dôležité je viesť zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa:

• prestať fajčiť a zneužívať alkohol;
• pravidelná, ale nie nadmerná fyzická aktivita;
• každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• správna výživa;
• normalizácia telesnej hmotnosti.

Zdravý životný štýl významne znižuje riziko vzniku aterosklerózy a hypertenzie, v dôsledku čoho sa tiež znižuje riziko intrakraniálneho krvácania.

Video z YouTube súvisiace s článkom:

Elena Minkina Lekár anesteziológ-resuscitátor O autorovi

Vzdelanie: absolvoval Štátny lekársky inštitút v Taškente so špecializáciou v odbore všeobecné lekárstvo v roku 1991. Opakovane absolvované udržiavacie kurzy.

Pracovné skúsenosti: anesteziológ-resuscitátor mestského pôrodníckeho komplexu, resuscitátor hemodialyzačného oddelenia.

Informácie sú zovšeobecnené a poskytované iba na informačné účely. Pri prvom príznaku choroby navštívte svojho lekára. Samoliečba je zdraviu škodlivá!