Hernia pažeráckeho otvoru bránice
Obsah článku:
- Príčiny a rizikové faktory
- Formuláre
- Etapy
- Príznaky hiatálnej hernie
- Diagnostika
- Liečba hernie pažerákovej bránice
- Možné komplikácie a následky
- Predpoveď
- Prevencia
Hiatálna kýla je výčnelok do hrudnej dutiny brušného segmentu pažeráka a susednej časti žalúdka a niekedy súčasne do črevných slučiek cez zväčšený otvor pažeráka v bránici. V lekárskej literatúre sa niekedy vo vzťahu k tejto patológii používa termín „hiatálna kýla“, v každodennom živote sa často používajú zjednodušené názvy - kýla pažeráka alebo bránicová kýla.
Toto ochorenie sa vyskytuje asi u 5% dospelej populácie a vyznačuje sa chronickým opakujúcim sa priebehom.
Formy a príznaky hiatálnej hernie
Príčiny a rizikové faktory
Najbežnejšou príčinou hiátových hernií je vrodená alebo získaná slabosť hiatálneho väzu. Asi v polovici prípadov je ochorenie diagnostikované u pacientov starších ako 50 rokov v dôsledku progresívnych degeneratívne-dystrofických zmien v spojivovom tkanive. Sedavý životný štýl, vyčerpanie a astenická postava zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia. Patologický vývoj štruktúr spojivového tkaniva, prispievajúci k výskytu hernií, môže byť indikovaný sprievodnými ochoreniami: ploché nohy, kŕčové žily, hemoroidy, Marfanov syndróm atď.
Provokujúcim faktorom pri tvorbe hernie otvoru pažeráka je najčastejšie výrazné zvýšenie intraabdominálneho tlaku s dlhotrvajúcim slzavým kašľom, plynatosťou, ascitom, novotvarmi a silnou obezitou, ako aj s tupými poraneniami brucha, ostrými zákrutami, ohromnou fyzickou prácou a súčasným zdvíhaním veľkej záťaže. U žien je toto ochorenie diagnostikované často počas tehotenstva: podľa WHO sa hiatálne hernie vyskytujú u 18% pacientov s opakovaným tehotenstvom.
Dlhodobý slzavý kašeľ zvyšuje intraabdominálny tlak a zvyšuje pravdepodobnosť hiátovej hernie
Trvalé zvýšenie intraabdominálneho tlaku sa pozoruje aj pri niektorých ochoreniach brušných orgánov sprevádzané pretrvávajúcim vracaním a porušením peristaltiky. Zápalové procesy v hornej časti gastrointestinálneho traktu, refluxná ezofagitída a popáleniny slizníc vedú k vzniku jazvových deformít pažeráka, ktoré prispievajú k jeho pozdĺžnemu skráteniu a oslabeniu väzivového aparátu. Z tohto dôvodu sú diafragmatické hernie často spojené s chronickou gastritídou a gastroduodenitídou, žalúdočnými vredmi a dvanástnikovými vredmi, cholecystitídou, pankreatitídou atď.
V zriedkavých prípadoch je vývoj hernie pažeráka spôsobený vrodenými malformáciami horného gastrointestinálneho traktu. Do rizikovej skupiny patria pacienti s krátkym pažerákom a takzvaným prsným žalúdkom (vrodené skrátenie pažeráka).
Formuláre
Hiátové hernie sú rozdelené do troch skupín v závislosti od polohy a anatomických znakov.
- Axiálne (axiálne, posuvné) - najbežnejší typ hiátových hernií, charakterizovaný voľným prienikom brušného segmentu pažeráka, kardie a fundusu žalúdka do hrudnej dutiny s možnosťou nezávislého návratu do brušnej dutiny pri zmene polohy tela. S prihliadnutím na povahu dislokácie anatomických štruktúr sa medzi axiálnymi hiátovými herniami rozlišujú srdcové, kardiofundálne, medzisúčty a celkové podtypy žalúdka.
- Parezofageálny - prejavujúci sa posunom časti žalúdka do hrudnej dutiny s normálnym umiestnením distálneho segmentu pažeráka a kardie. Parezofágové hernie sa rozlišujú na fundické a antrálne hernie: v prvom prípade sa fundus žalúdka nachádza nad bránicou, v druhom - antrum.
- Zmiešaná hiátová kýla je kombináciou dvoch predchádzajúcich typov.
Typy hernie pažeráckeho otvoru bránice
Vrodené malformácie gastrointestinálneho traktu, pri ktorých existuje vnútrohrudná poloha žalúdka v dôsledku nedostatočnej dĺžky pažeráka, by sa mali považovať za samostatnú kategóriu.
Etapy
Na základe stupňa posunutia žalúdka do hrudnej dutiny existujú tri stupne axiálnych bránicových hernií.
- Brušný segment sa nachádza nad bránicou, kardia je na úrovni bránice, žalúdok priamo susedí s kardiou.
- Dolný pažerák vyčnieva do hrudnej dutiny, žalúdok sa nachádza na úrovni otvoru pažeráka.
- Väčšina subfrenických štruktúr sa rozširuje do hrudnej dutiny.
Príznaky hiatálnej hernie
Asi v polovici prípadov je hiátová kýla bez príznakov a diagnostikuje sa náhodne. Klinické prejavy sa objavujú, keď sa zväčšuje veľkosť herniálneho vaku a vyčerpajú sa kompenzačné schopnosti mechanizmu zvierača na hranici žalúdka a pažeráka. V dôsledku toho sa pozoruje gastroezofageálny reflux - spätný pohyb obsahu žalúdka a dvanástnika 12 pozdĺž pažeráka.
Keď sa kýla pažerákovej bránice zvyšuje, môže sa u pacienta vyvinúť gastroezofageálna refluxná choroba
Pri veľkej hiátovej hernii sa často vyvíja refluxná ezofagitída alebo gastroezofageálna refluxná choroba - zápal stien pažeráka spôsobený neustálym dráždením slizníc kyslým prostredím. Hlavné príznaky hiátovej hernie sú spojené s klinickým obrazom refluxnej ezofagitídy, ktorý je charakterizovaný:
- časté pálenie záhy a pocit horkosti v ústach;
- štikútanie a grganie s kyslou a trpkou dochuťou;
- chrapot a bolesť v krku;
- zriedenie zubnej skloviny;
- bolesť v epigastriu, v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou, vyžarujúca do zadnej a medzilopatkovej oblasti;
- bezpodmienečné zvracanie bez predchádzajúcej nevoľnosti, hlavne v noci;
- ťažkosti s prehĺtaním, ktoré sú obzvlášť výrazné pri konzumácii tekutého jedla a v stresujúcom prostredí;
- dyspeptické poruchy.
Progresívna refluxná ezofagitída je sprevádzaná rozvojom erozívnej gastritídy a tvorbou peptických vredov pažeráka, ktoré spôsobujú latentné krvácanie do žalúdka a dolného pažeráka, čo vedie k anemickému syndrómu. Pacienti sa sťažujú na slabosť, bolesti hlavy, únavu a nízky krvný tlak; cyanóza slizníc a nechtov je často badateľná.
Keď dôjde k porušeniu herniálneho vaku, bolestivé pocity sa prudko zvýšia a nadobudnú kŕčový charakter. Zároveň sa objavujú príznaky vnútorného krvácania: nevoľnosť, zvracanie krvi, cyanóza, prudký pokles krvného tlaku.
Približne jedna tretina pacientov s hiatálnou herniou má srdcové ťažkosti - bolesti na hrudníku vyžarujúce do lopatky a ramena, dýchavičnosť a poruchy srdcového rytmu (paroxysmálna tachykardia alebo extrasystola). Diferenciálnym znakom bránicovej hernie je v tomto prípade zvýšená bolesť v polohe na chrbte, po jedle, kýchaní, kašľaní, predklone a prechode črevných plynov. Po hlbokom nádychu, grganí a zmene držania tela bolestivé pocity spravidla ustúpia.
Diagnostika
Pri diagnostike hiátových hernií zohrávajú vedúcu úlohu inštrumentálne zobrazovacie metódy:
- ezofagogastroskopia;
- intraezofageálna a intragastrická pH-metria;
- ezofagomanometria;
- meranie impedancie;
- Röntgenové snímky pažeráka, žalúdka a hrudníka.
Zdržanlivá hiátová hernia na röntgene
Endoskopické vyšetrenie odhalí spoľahlivé príznaky hiátovej hernie: rozšírenie otvoru pažeráka, posun pažerákovo-žalúdočnej línie smerom hore a zmeny na slizniciach pažeráka a žalúdka, charakteristické pre chronickú ezofagitídu a gastritídu. Esofagogastroskopia sa často kombinuje s pH metrom; ak sa zistí silná ulcerácia a erózia, zobrazí sa tiež výber biopsie, aby sa vylúčili onkopatologické a prekancerózne stavy.
Na röntgenových snímkach sú zreteľne viditeľné príznaky axiálnych hernií: vysoké umiestnenie pažeráka, výčnelok kardie cez bránicu, zmiznutie subfrenického pažeráka. Po zavedení kontrastnej látky sa pozoruje suspenzia suspenzie v oblasti hernie.
Na posúdenie stavu horného a dolného zvierača pažeráka a motility pažeráka sa vykonáva ezofagomanometria - funkčná štúdia pomocou katétra na perfúziu vody vybaveného registračným senzorom. Indikátory tlaku v stiahnutom stave a v pokoji nám umožňujú posúdiť silu, amplitúdu, rýchlosť a trvanie kontrakcií zvieračov a hladkých svalov stien pažeráka.
Meranie impedancie vám umožňuje získať predstavu o kyselinotvornej, motoricko-motorickej a evakuačnej funkcii žalúdka na základe elektrostatického odporu medzi elektródami sondy pažeráka. Meranie impedancie sa považuje za najspoľahlivejší spôsob rozpoznania gastroezofageálneho refluxu so súčasným hodnotením jeho typu - v závislosti od hodnoty pH sa rozlišuje kyslý, zásaditý alebo mierne kyslý reflux.
V prípade závažného anemického syndrómu sa dodatočne vykonáva skrytá krvná analýza stolice. Aby sa vylúčila kardiovaskulárna patológia pri výskyte sťažností na kardiologický profil, môže byť potrebné konzultovať s kardiológom a vykonať gastrocardiomonitoring - kombinované denné sledovanie kyslosti žalúdka a EKG podľa Holtera.
Liečba hernie pažerákovej bránice
S malou herniou sa lekárska taktika spravidla obmedzuje na farmakoterapiu gastroezofageálneho refluxu zameranú na zastavenie zápalu, normalizáciu pH, obnovenie normálnej pohyblivosti a slizníc horného gastrointestinálneho traktu. Terapeutický režim zahŕňa inhibítory protónovej pumpy a blokátory histamínových receptorov; so zvýšenou kyslosťou sú predpísané antacidá - hydroxidy hlinité a horečnaté, uhličitan horečnatý a oxid horečnatý.
Pacient musí dodržiavať šetriaci denný režim, zdržať sa fajčenia a alkoholu, vyhýbať sa stresu a nadmernej fyzickej námahe. V prípade silnej bolesti za hrudnou kosťou sa odporúča dať hlavu do vyvýšenej polohy.
V čase liečby by ste mali dodržiavať diétu číslo 1 podľa Pevznera. Dôležitý je aj režim príjmu potravy: denná strava je rozdelená na 5 - 6 porcií; je dôležité, aby sa posledné jedlo večer konalo najmenej tri hodiny pred spaním.
Dodržiavanie Pevznerovej diéty číslo 1 môže znížiť nepríjemný príznak gastroezofageálneho refluxu
Pri nízkej účinnosti liekovej terapie, dysplázii slizníc pažeráka a komplikovanom priebehu hiatálnej hernie je najlepším východiskom chirurgický zákrok. V závislosti od veľkosti a lokalizácie herniálneho vaku, povahy patologických zmien v stene pažeráka, prítomnosti komplikácií a sprievodných ochorení sa používajú rôzne metódy chirurgickej liečby hiátových hernií:
- posilnenie pažerákovo-bránicového väzu - zošitie herniálneho otvoru a oprava hernie;
- fundoplikácia - obnovenie ostrého uhla medzi brušným segmentom pažeráka a fundusom žalúdka;
- gastropexy - fixácia žalúdka v brušnej dutine;
- resekcia pažeráka je krajným opatrením, ktoré sa používa v prípade tvorby jazievovitej stenózy pažeráka.
Fundoplikácia je jednou z chirurgických metód na liečbu hiatálnej hernie
Možné komplikácie a následky
Z komplikácií hernie pažeráckeho otvoru bránice je najväčšou hrozbou aspiračná pneumónia, ktorá sa vyvíja, keď sa do dýchacích ciest dostane veľké množstvo obsahu žalúdka. Aspiračná pneumónia predstavuje takmer štvrtinu všetkých hlásených prípadov závažnej infekcie pľúc. Časté podráždenie dýchacích ciest s malými časťami regurgitovaného obsahu žalúdka vedie k chronickej tracheobronchitíde.
Znepokojujúce sú tiež komplikácie kardiovaskulárneho systému spôsobené podráždením nervu vagus veľkou kýlou. Na pozadí bránicovej hernie sa môže vyvinúť reflexná angina pectoris a so spazmom koronárnych ciev sa zvyšuje riziko infarktu myokardu.
Medzi dlhodobé následky hiátovej hernie a progresívneho priebehu refluxnej ezofagitídy patria:
- výskyt erózií a peptidových vredov;
- krvácanie z pažeráka a žalúdka;
- jazevnatá stenóza pažeráka;
- porušenie hernie;
- perforácia pažeráka.
Dlhý priebeh gastroezofageálneho refluxu s herniou vytvára predpoklady pre dysplastické a metaplastické zmeny v epiteliálnom tkanive slizníc pažeráka. Príkladom metaplázie s vysokou pravdepodobnosťou malignity je Barrettov pažerák, ktorý sa vyznačuje nahradením normálneho plochého epitelu steny pažeráka stĺpcovým epitelom charakteristickým pre črevo, ako aj pre srdcové a fundické časti žalúdka. To vytvára predpoklady pre vývoj procesu malígneho nádoru. Bunky metaplastického pohára sú obzvlášť citlivé na malignitu, ak je postihnutá oblasť väčšia ako 3 cm.
Predpoveď
Pri konzervatívnej liečbe sú hiátové hernie náchylné na recidívu, preto na konci hlavného priebehu liečby sú pacienti podrobení dispenzárnej registrácii u gastroenterológa. Po operácii je pravdepodobnosť recidívy minimálna.
Vhodným výberom terapeutických režimov a pravidelnou prevenciou exacerbácií refluxnej ezofagitídy je možné dosiahnuť dlhodobú remisiu a predchádzať komplikáciám. S malou kýlou a dobrou odpoveďou na liekovú terapiu existuje šanca na úplné zotavenie. Nedostatok liečby na druhej strane vyvoláva komplikácie a zvyšuje stupeň rizika rakoviny.
Prevencia
Najlepšou prevenciou hiatálnej hernie pri absencii klinických príznakov je odmietnutie zlých návykov, správna výživa a pravidelné cvičenie. Výcvikový program by mal obsahovať špecializované cviky na spevnenie brušnej steny.
Aby sa zabránilo opätovnému výskytu hiátovej hernie, je dôležité včas identifikovať a liečiť choroby tráviaceho systému, zabezpečiť normálne fungovanie gastrointestinálneho traktu a obmedziť konzumáciu potravín, ktoré dráždia sliznicu. Zákaz sa týka pikantných, mastných, vyprážaných a slaných jedál, bohatých vývarov, údenín, alkoholu, paradajok, reďkoviek, kapusty, cibule, strukovín a citrusových plodov, ako aj hrubého chleba a obilnín bohatých na vlákninu. Nenechajte sa tiež uniesť čokoládou, labužníckymi tvrdými a plesnivými syrmi, červeným mäsom a krémovými koláčmi.
Za najpriaznivejšie výrobky na obnovu slizníc pažeráka a žalúdka sa považujú jemnozrnné obilniny, biela ryža, nízkotučné mlieko a mäso, zrelé sladké ovocie bez šupky a semien, pudingy, vajcia namäkko, parené omelety a varená zelenina. Účinok na zlepšenie zdravia sa výrazne zvýši, ak dodržiavate rozdelené jedlo a po večernom jedle si nájdete čas na prechádzku.
U pacientov náchylných na nadváhu je žiaduce uviesť hmotnosť do súladu s fyziologickými normami. S anamnézou herniálnych ochorení sú intenzívne silové záťaže kontraindikované, ale cvičenie v skupinách cvičebnej terapie má dobrý účinok.
Video z YouTube súvisiace s článkom:
Anna Kozlová Lekárska novinárka O autorovi
Vzdelanie: Rostovská štátna lekárska univerzita, špecializácia „Všeobecné lekárstvo“.
Informácie sú zovšeobecnené a poskytované iba na informačné účely. Pri prvom príznaku choroby navštívte svojho lekára. Samoliečba je zdraviu škodlivá!
